Terceiroventriculostomia neuroendoscópica na hidrocefalia Controle cirúrgico do aumento do LCR intracraniano
Sistema ventrIcular é o nome dado à série de cavidades intercomunicantes presentes no interior do cérebro. Elas são preenchidas por um líquido que é secretado continuamente por estruturas glandulares chamadas de plexo coróide. Em caso de obstrução ao livre trânsito deste líquido, ococrrerá acúmulo e compressão do cérebro contra o crânio. O tratamento mais comum é a instalação de um tubo que drena o excesso de líquido para fora do cérebro. Em alguns casos, a localização peculiar da obstrução permite um tratamento alternativo chamado de terceiroventriculostomia, isto é, a abertura de uma saída alternativa para o liquor represado por via endoscópica no assoalho do terceiro ventrículo
Ventrículos normais A animação se inicia com uma visão sagital do segmento cefálico, com destaque para estruturas do sistema nervoso central (cérebro, cerebelo, ponte e medula). Ao se pressionar o primeiro botão, o sistema ventricular normal é revelado. Os ventrículos são cavidades naturais do cérebro onde é produzido e circula o líquido cefalorraquiano. Sua principal função é proteger o cérebro contra eventuais choques mecânicos atuando como um verdadeiro coxim. Além disto, também desempenha o papel de proteção biológica do sistema nervoso, servindo como veículo para nutrientes e agentes de defesa contra infecções. O liquor é produzido por estruturas glandulares chamadas de plexo coróide e, após circular pelo interior do cérebro, é absorvido pela circulação sangüínea por estruturas situadas predominantemente ao longo de uma grande veia situada na parte interna do topo do crânio chamada de seio sagital superior. Para chegar a estas estruturas, o líquido circula pelos ventrículos até sair por pequenos orifícios situados na parte posterior da medula, logo abaixo do quarto ventrículo, os forames de Lushka e Magendie
Hidrocefalia O liquor se apresenta sob a condição de equilíbro dinâmico, ou seja, ele é produzido e absorvido em quantidades equivalentes continuamente. Se houver algum problema que obstrua o livre trânsito do líquido, ele se acumulará dentro dos ventrículos. O volume crescente dos ventrículos comprimirá o cérebro contra os ossos do crânio provocando uma série de sintomas que vão desde dor de cabeça até náuseas, vômitos, alteração dos sentidos, convulsões e morte. Neste caso, simulamos uma obstrução do aqueduto de Sylvius que comunica o terceiro com o quarto ventrículo. Em conseqüência, o líquido se acumula predominantemente no terceiro ventrículo e nos ventrículos laterais
Neuroendoscopia
Um aparelho chamado neuroendoscópio é utilizado para resolver cirurgicamente este caso de hidrocefalia. Ele é introduzido através de um orifício feito no alto do crânio. Delicadamente, ele é deslizado dentro do ventrículo lateral até o forame de Monro, que é um pequeno orifício que comunica o ventrículo lateral com o terceiro ventrículo. Já dentro do terceiro ventrículo, o neuroendoscópio revela o assoalho desta cavidade ao neurocirurgião através de um monitor de vídeo. No círculo acima e à esquerda, está a imagem com as estruturas que servirão de referência ao cirurgião: a haste da hipófise acima e os dois corpos mamilares abaixo formam um triângulo em cuja região central será feito o orifício da saída para o líquido acumulado dentro dos ventrículos. A abertura cirúrgica do assoalho do ventrículo poderá ser acompanhada na animação tanto diretamente no esquema em corte sagital do SNC quanto neste círculo acima à esquerda
Abertura ventricular Um dispositivo chamado eletrocoagulador é introduzido através do neuroendoscópio até a membrana do assoalho do terceiro ventrículo, perfurando-a. Repare que, ao ser retirado o eletrocoagulador, o líquido já começa sair através do orifício recém-criado. No próximo passo, um outro dispositivo chamado cateter-balão é introduzido também através do neuroendoscópio até chegar ao orifício do assoalho do ventrículo. Lá chegando, ele é inflado para alargar o diâmetro inicial do orifício. Isto se faz necessário para garantir uma boa saída ao líquido e também para evitar que uma perfuração estreita se cicatrize, impedindo o escoamento do excesso líquido de dentro do cérebro. Observe que após a retirada do cateter-balão o líquido escoa mais intensamente. Finalmente, com a retirada do neuroendoscópio, há um alívio ainda mais pronunciado das cavidades ventriculares
Conclusão
Ao final do procedimento, observamos que, embora persista a obstrução do aqueduto, o líquido cefalorraquiano, antes represado, agora encontra uma saída alternativa para o exterior do cérebro através do orifício criado no assoalho do terceiro ventrículo. Podemos dizer que esta é uma solução mais próxima do fisiológico do que a instalação de um cateter com válvula e derivando para o peritônio ou o átrio cardíaco o excesso de líquido. No entanto, nem todos os casos de hidrocefalia podem ser submetidos a esta técnica: somente cerca de 1/4 dos pacientes de fato se beneficiariam desta estratégia, devido, principalmente, à localização do ponto de obstrução e ao tipo de hidrocefalia
Descrição da animação digital narrada por Dr. Hermes Prado Jr
Observações Visite o website www.hidrocefalia.com.br para mais informações sobre defeitos do tubo neural (nossa autoria também)
