Gemelaridade - Feto acárdico (TRAP Sequence) Aplicação do laser no desequilíbrio hemodinâmico dos gêmeos
A acardia fetal, assim como a síndrome da transfusão fetofetal (TTTS), é uma complicação da fusão anormal de vasos na placenta de gravidezes gemelares monocoriônicas. Nestes casos, anastomoses anômalas artério-arteriais e venovenosas provocam desequilíbrio hemodinâmico que resulta em grave malformação do feto receptor. Na tentativa de salvar o feto que doa o sangue (feto bomba), pode-se utilizar o laser com o objetivo de interromper definitivamente o fluxo de sangue deste até feto receptor. Para isto, pode-se coagular (queimar) os vasos de sua região periumbilical, o seu próprio cordão umbilical ou a placenta na região onde se encontram os vasos anormalmente conectados.
Nesta animação, demonstraremos sucintamente estas três estratégias de laserterapia fetal endoscópica para a abordagem deste complexo problema médico.
Gravidez gemelar Ao se pressionar o primeiro botão, observa-se em detalhe ampliado o útero contendo dois fetos, cada um dentro de seu próprio compartimento amniótico. Uma membrana (âmnio) delimita estas cavidades e seus cordões umbilicais se inserem em uma mesma placenta.
Comunicações vasculares Os vasos que se inserem ou emergem da placenta podem apresentar comunicações anômalas entre si, como as anastomoses artério-arteriais e venovenosas aqui representadas.
Desequilíbrio hemodinâmico As comunicações vasculares anômalas podem até provocar a inversão do fluxo sangüíneo em um dos cordões. Nesta situação, o feto receptor passa a ser irrigado com sangue com baixo teor de oxigênio oriundo do feto bomba, o que provoca grave e progressiva fallha de seu desenvolvimento. Em conseqüência, o feto receptor pode se apresentar como uma massa disforme, muitas vezes irreconhecível como feto como um tronco com apenas membros inferiores.
Ultra-sonografia e anestesia A ultra-sonografia é um exame útil na avaliação das condições fetais, tanto anatomicamente quanto hemodinamicamente (pelo exame Dopplervelocimétrico). Aqui o ultra-som é utilizado também para identificar as estruturas (posição dos fetos, cordões umbilicais e placenta) e guiar visualmente os passos iniciais da aplicação do laser. Pele e parede uterina são anestesiadas para receber a punção do trocar ou do emissor de laser.
Laser intersticial
Uma agulha com ponta emissora de laser é introduzida e guiada pela imagem ultra-sônica até a região de inserção do cordão umbilical no abdômen do feto acárdico. São aplicados pulsos de laser nesta região para coagular os vasos sangüíneos e interromper o fluxo vindo do feto bomba para este feto malformado.
Laser no cordão umbilical Outro alvo para o laser pode ser o próprio cordão umbilical do feto receptor (acárdico). Uma agulha de grosso calibre chamada de trocar é utilizada para levar o dispositivo emissor de laser até o cordão, através da parede abdominal da mãe. A finalidade aqui também é promover a coagulação dos vasos do cordão para interromper o fluxo de sangue do feto bomba ao feto receptor.
Laser na placenta
Também com a utilização do trocar, o fetoscópio acoplado a um dispositivo emissor de raios laser é introduzido através da parede abdominal materna e, sob visão direta, a região da placenta que contém os vasos anômalos é alvejada para que o fluxo sangüíneo local seja interrompido. Observe no detalhe que, em seguida à fotocoagulação dos vasos placentários pelo laser, todo o cordão se altera, indicando interrupção do fluxo sangüíneo.
Objetivo da laserterapia
Nas três estratégias descritas, o objetivo foi o mesmo: interrupção do fluxo sangüíneo do feto bomba em direção ao feto acárdico e inviável. Com isto, pretende-se preservar o bom funcionamento do sistema cardiovascular do feto normal, evitando que desenvolva um quadro de insuficiência cardíaca e morte.
É oportuno o comentário de que as complicações de gravidezes gemelares têm se tornado progressivamente mais comuns em função do aumento do número de procedimentos terapêuticos para auxiliar casais inférteis. Vários dos procedimentos de reprodução assisitida resultam em gravidezes múltiplas com risco potencial de complicações elevado de problemas como a seqüência da acardia (TRAP) ou a Síndrome de transfusão fetofetal (TTT).
